Wniosek zawiera odpowiednio:

• dane dotyczące wnioskodawcy i członków rodziny wnioskodawcy, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada – adres poczty elektronicznej i numer telefonu,

• wskazanie, czy w skład rodziny wchodzi dziecko lub inna osoba legitymująca się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności,

• wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka rodziny,

• wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny,

• informacje o członkach rodziny przebywających poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej; WYPEŁNIĆ dodatkowo FORMULARZ, zgodnie z wytycznymi Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego https://www.gdansk.uw.gov.pl/koordynacja-systemow-zabezpieczenia-spolecznego

• oświadczenia muszą być opatrzone klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.

Wymagane dokumenty dla celów ustalenia uprawnień do świadczeń rodzinnych:

Na oświadczeniu – Historia zatrudnienia członków rodziny ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz numeru PESEL, od 1.01.2022 do chwili obecnej (zatrudnienie od kiedy do kiedy)

• W przypadku braku zatrudnienia – informacja o zarejestrowaniu się w PUP,

• Osoby niezarejestrowane w PUP – informacja o braku zatrudnienia i braku rejestracji w PUP,

• Informacja czy był / jest pobierany zasiłki z ZUS i innych organów emerytalno rentowych.

Proszę dopisać klauzulę „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

Przy zmianie zatrudnienia 2022 do chwili obecnej – dodatkowo

• PIT 11 za 2022 r. podpisany przez pracodawcę (kopia – oryginał do wglądu),

• Świadectwo pracy (kopia – oryginał do wglądu) – nie dotyczy jeżeli jest już w aktach sprawy,

• Umowy zlecenia, dzieło, praktyki (kopia – oryginał do wglądu) – nie dotyczy jeżeli jest już w aktach sprawy.

Przy zmianie zatrudnienia w 2023 – dodatkowo

• Dochód netto za drugi miesiąc (np. jeżeli zatrudnienie nastąpiło w marcu, dochód za kwiecień)
  W przypadku zasądzonych alimentów na dzieci – dodatkowo

• Wyrok sądu zasądzającego alimenty (kopia-oryginał do wglądu) – nie dotyczy jeżeli jest już w aktach sprawy,

• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości dochodu nieopodatkowanym w roku 2022 na druku
  „oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym(…), innych niż dochody podlegające opodatkowaniu (…),

• Zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów,
  a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów – jeżeli dotyczy.

W przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu

• opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego – oryginał zaświadczenia od pracodawcy o udzielonym urlopie wychowawczym ( zawierające informację o okresie zatrudnienia, terminie udzielonego urlopu oraz imię i nazwisko dziecka na jakie urlop wychowawczy został udzielony),

• kształcenie i rehabilitacja dziecka niepełnosprawnego – odpis orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,

• podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania – zaświadczenie lub oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania – oryginał zaświadczenia.

inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego w przypadku, gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w przepisach.