Wniosek zawiera odpowiednio:

• dane dotyczące wnioskodawcy i członków rodziny wnioskodawcy, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada – adres poczty elektronicznej i numer telefonu,
• wskazanie, czy w skład rodziny wchodzi dziecko lub inna osoba legitymująca się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności,
• wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka rodziny,
• wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny,
• informacje o członkach rodziny przebywających poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej; WYPEŁNIĆ dodatkowo FORMULARZ,
• klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.

Wymagane dokumenty dla celów ustalenia uprawnień do świadczeń rodzinnych oraz świadczenia wychowawczego 500+:

1. dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio: – zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, – umowę dzierżawy gospodarstwa rolnego, – zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego, dotyczące członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,
2. odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem lub innego tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,
3. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem lub innym tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
4. zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,
5. dokument, w tym oświadczenie, określający datę utraty dochodu oraz wysokość i rodzaj utraconego dochodu,
6. dokument, w tym oświadczenie, określający datę uzyskania dochodu oraz wysokość i rodzaj dochodu uzyskanego, przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód by ł uzyskiwany – w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
7. dokument, w tym oświadczenie, określający datę uzyskania dochodu oraz wysokość i rodzaj dochodu uzyskanego, przez członka rodziny za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu – w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
8. odpis skrócony aktów zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty,
9. kartę pobytu lub inny dokument – w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
10. odpis prawomocnego orzeczenia sądu orzekającego rozwód lub separację albo odpis zupełny lub skrócony aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka – w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;
11. odpis zupełny aktu urodzenia dziecka – w przypadku gdy ojciec jest nieznany;
12. odpis prawomocnego orzeczenia sądu oddalającego powództwo o roszczenia alimentacyjne;
13. odpis prawomocnego orzeczenia sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;
14. odpis orzeczenia sądu wskazującego na pozostawanie dziecka pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach;
15. odpis prawomocnego postanowienia sądu orzekającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;
16. orzeczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;

inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego w przypadku, gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w przepisach.